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关于行为转介表

重要提示：如果您、潜在学生、校园等的安全受到直接威胁，请立即联系紧急服务：9-1-1。这份表格是大都会州立大学成员分享对当前学生的关注，以帮助维护健康和安全的校园学习环境的一种方式。请在填写此表格时尽可能具体，以便为您所提及的潜在学生澳门金沙网上赌场提供最合适的资源。一旦你尽你所能填写好这张表格，你的转介将被送到行为干预小组（BIT）或CARE小组。BIT或CARE团队可能会联系您以获取后续信息或直接联系学生以帮助他们在学业和学生成功之旅中获得帮助。除非你愿意，否则你的名字不会透露给潜在的学生。填写此表格不是为了报告学术或行为相关的问题。有关学术和行为方面的问题，请访问：https://cm.maxient.com/reportingform.php?MetroStateUniv&layout_id=2感谢您的提交。BIT和CARE团队目前在正常营业时间（8:30-5:00pm），请在下班后联系Metro State CARES支持热线651-793-1568。

告诉我们你的情况：

此表格可以匿名填写，不包含您的个人信息，但我们鼓励您分享您的姓名和角色，因为这样可以更好地使我们对情况作出反应。如果您确实分享了您的姓名，请务必包括您的联系澳门金沙网上赌场号码。您将在24小时内收到BIT会员的跟进澳门金沙网上赌场。

您的全名：

你的位置/名称:

您的澳门金沙网上赌场号码：

您的首选电邮地址：

电子邮件地址必须是有效的格式。

你的实际地址：

这份报告的紧迫性(必需)：

必填字段。

事故发生日期(必需)：

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事件/发行时间：

事故地点(必需)：

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具体位置:

你在担心谁？

参与方1

名字

身份证号码

告诉我们你的担忧

请检查以下任何导致您担心相关个人的行为。如果没有空格，请使用文本框详细描述您的关注点：(必需)

这名学生明确表示他们有意自残这个学生明确表示他们有意伤害他人自杀的念头或企图因精神健康急症住院奇怪/杂乱的想法沟通的威胁课堂破坏行为发生身体冲撞可疑/偏执不恰当地表达愤怒/负面情绪恐吓自残行为或其他自残行为抑郁/持续悲伤/无法解释的哭泣隔离进食障碍行为关于书面材料/课堂讨论/电子邮件过度焦虑极端的情绪变化酗酒或吸毒学生失踪或学生反应迟钝（多次联系后）外观的显著变化的关系问题性骚扰或性暴力粮食不安全（无法获得足够数量的粮食）住房不安全（无家可归等）经济困难学术上的问题其他人告诉我，他们很担心这个学生我担心的行为没有被列出。

你必须至少做出一个选择。

请描述促使你分享你的担忧的行为。请尽可能详细，包括任何与自我伤害或伤害他人有关的具体威胁或评论的日期(必需) 必填字段。

这个学生的行为是否引起了你对自己人身安全的担忧？（请查看所有适用的声明）(必需)

是的，这让我非常担心我的人身安全是的，这让我开始担心我的人身安全没有，但这让我开始担心别人的安全而不是我自己不，这并没有让我担心我的人身安全

你必须至少做出一个选择。

请列出已就您所分享的担忧联系过的任何其他部门或外部机构：(必需) 必填字段。

请在下面注明您需要跟进此事的时间(必需)

我想尽快咨询一下我希望在24小时内接到后续澳门金沙网上赌场我想在一周内得到一个跟进澳门金沙网上赌场

你必须至少做出一个选择。

你有向学生推荐任何资源吗？如果有，哪些资源(必需) 必填字段。

支持文档

照片、视频、电子邮件和其他证明文件可以附在下面。最大总大小为5GB。附件需要时间上传，所以请耐心等待提交此表格。

提交

把这份报告的副本用电子邮件发给我